表六：《社区服务活动》记录表
班级： 高一（6）班姓名：朱蝶
服务主题 打扫社区 服务时间 2007年8月23日
服务社区 高登花苑 组织者 德育处
个
人
主
要
服
务
内
容
简
述 今天早上我就和同桌还有一个同学到这里来，我们要做的，是打扫和檫栏杆，这是我们向社区人员要求的，这里是个不小的角落，说实在话，这儿好象从来没打扫过，垃圾又多又脏又臭，让人有种想退避三舍的感觉，不过，我还是忍着恶心，把垃圾一点一点地扫进垃圾筐，然后拿去倒入垃圾池。当然，我还和同学齐心协力不那里的墙壁檫了个干干净净，那里都快焕然一新了。
个
人
服
务
体
会
感
想
收
获
虽然说搞得汗流浃背，但我心里流淌的液是快活的。虽然这一次有点恶心并想退缩，但我还是克服心理作用并搞好，我相信我这次能搞好下一次也一定能搞好。看着那里，我真有一种胜利的感觉。真的，虽然干的不多，但一想到能为美化环境，保护环境做一点力所能及的事，尽自己一份微小的力，我很自豪！
这次活动让我感慨甚多，就是做什么事，只要有心，不管碰到多大的挫折，你都会成功！
签名： 朱蝶 2007年 8 月 24 日
服
务
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区
评
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及
意
见
服务社区盖章 ＼签名 高登花苑 2007年8月23日
注：本表每次社区服务活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分.
表七：《社区服务活动》评价与学分认定表
班级：高一（6）班 姓名：朱蝶
参
加
社
区
服
务
活
动
情
况
记
录
及
评
价 序号 服务
时间 服务社区 组织者 服务内容 表现评价
自我评价 组织者评价
1 2006年11月 海口市琼山区凤翔西路
扫大街
优
2
2007年8月23日 高登花苑
打扫社区
优
3
4
5
社区服务活动综合评定等级： 班主任签名： 年 月 日
学
分
认
定 班主任意见
（在相应栏签名） 教务处审查意见 学校主管领导审批意见
合格
（2分） 不合格
（0分） 合格
（2分） 不合格
（0分） 合格
（2分） 不合格
（0分）
说明： 1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年社区服务学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少一周，认定2学分，三年计6学分。
3、社区服务活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见评定。